PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

SOLICITAÇÃO DE

SUPRIMENTO INDIVIDUAL

NÚMERO

______/_______

CONTROLE INTERNO

______________

NOME:

 NOME COMPLETO DO SOLICITANTE (veja na resolução quem pode solicitar)

CARGO / FUNÇÃO:

 Cargo ou função que ocupa 

MATRÍCULA:

 Nº de Matrícula

CPF:

  Nº do CPF

CÓDIGO

 Nº do código do centro de custo

CENTRO DE CUSTO:

 Nome do centro de custo por extenso 

NOME

NOME COMPLETO  DO BENEFICIÁRIO (verificar se ele pode receber)

Telefone do beneficiário (para facilitar o contato)

CARGO / FUNÇÃO:

  Cargo ou função que ocupa

MATRÍCULA:

 Nº de Matrícula

CPF:

  Nº do CPF

BANCO:

  Nome do banco para depósito

AGÊNCIA Nº:

 Nº da agência

CONTA NÚMERO:

 Nº da conta

VALOR SOLICITADO:

R$:  ( _em numeral___) Por extenso          Veja os limites

MATERIAL DE CONSUMO                                                SERVIÇOS  DE  TERCEIROS – PESSOA FÍSICA

PASSAGENS E DESPESA COM LOCOMOÇÃO        SERVIÇOS DE  TERCEIROS – PESSOA JURÍDICA

IMPORTANTE: Não esqueça de marcar com um "x"  uma das opções do campo 04

 Descrever com detalhes a finalidade

SOLICITO

INFORMO NÃO HAVER PENDÊNCIAS

AUTORIZO

Em ___/___/____

_________________________

CARIMBO E ASSINATURA

Em ___/___/___

__________________________________

SEÇÃO DE PRESTAÇÃO E TOMADA DE CONTAS

Em ___/___/___

_____________________________________

ORDENDADOR DE DESPESAS